81岁的他日服药物36种，持续高热一周未退……

近日，一名81岁高龄患者因“持续一周出现高热症状且原因未明”，经恩施州中心医院全科医学科医生细致诊断，最终成功揪出“元凶”。这是该院全科医学科力克老年患者多病共存挑战，推进慢病管理模式的一个缩影。

81岁的王大爷是恩施市崔家坝镇人，前段时间因持续性“高热”一周，受限于各方面条件，当地医院未能查明原因，随后由家属送至恩施州中心医院治疗。该院全科医学科医生田雯接诊后，一边快速询问王大爷病情，一边查看他随身携带的口服药。经全面分析，田雯认为导致王大爷“高热”的原因很有可能是丹毒引起的。

“但丹毒作为一种相对‘小病’，为何治疗一周却不见效？”田雯带着疑问，再次确认王大爷既往病史，特别是近几年的用药情况后，心理有了谱。

原来，王大爷病史复杂。10年前，他患有痛风性关节炎，长期依赖激素缓解疼痛；5年前又确诊高血压、糖尿病，血糖血压长期居高不下；2年前发生脑梗；1年前还因消化道出血休克在监护室抢救。随着疾病的不断累积，王大爷每日必须服用的药物多达36种，这不仅给他带来了巨大的痛苦，也增加了治疗难度。

问清病史后，田雯判断王大爷因长期应用激素导致多重耐药性，以至于这次感染丹毒后情况较为复杂。于是，田雯将王大爷收治入院后，有针对性地为其进行抗感染治疗。两天后，王大爷体温恢复正常。

在次日清晨查房时，恩施州心血管内科学科带头人、该院多病共管首席专家李元红教授，全科医学科主任张春龙也仔细查看了王大爷的恢复情况，并就下一步治疗给予的专业指导和建议。

经过一段时间治疗，王大爷各项指标得到较好控制，现已出院。

据悉，该院全科医学科每月接诊此类“多病共存、多重用药”的患者较多，一些患者因未遵医嘱用药或滥用药物导致消化道出血、低血糖昏迷，甚至出现多器官衰竭等并发症的情况也时有发生。

“当前人口老龄化趋势已逐渐突出，而老年人又是慢性病比较集中的人群。与此同时，曾经是老年人‘专属’的慢性病也出现了年轻化趋势，从而导致的多病共存者越来越多。全科医生在解决多病共存慢病管理这一难题上发挥了桥梁和纽带作用。”李元红教授详细阐述了全科医学科探索并建立多病共存慢病管理模式的初衷。他指出，在临床医学中，诊疗多系统疾病要有整体观、全局观，既要从大处着眼，也要从小处着手，运用科学、专业的诊疗能力将多个复杂的问题分系统逐个击破，再综合考虑各系统问题，确定主次，才能制定出全面、科学也是最符合患者个人实际的诊疗方案。

全科医学科多病共存慢病管理模式

该院全科医学科建立的多病共存慢病管理模式，通过线上、线下联动，全科、专科结合，患者、家属引导，用药、减药优化，院中、院后关怀，加强指导患者遵医嘱正规用药，定期监测药物不良反应，助力更多多病共存的患者科学管理疾病，提高生活质量。

01引导患者记录健康笔记：

鼓励患者成为自己健康管理的首要责任人，通过做好日常健康笔记跟踪健康状况，有利于医生更好地了解患者的健康情况，加强健康指导和管理。

02培训家属成为监督助手：

指导家属如何有效监督患者的健康行为，成为合格的“健康监督者”，有利于居家患者遵循医嘱，规范治疗。

03全专结合，制定个性化方案：

全科医生和相关专科医生紧密协作，为患者量身定制一套合理的个性化治疗方案，旨在长期稳定患者各项指标和病情。同时，密切关注多重药物间的协同作用，最大限度保护器官功能，并尽量减少药物不良反应。

04多重用药中做“减法”：

指导多病共存患者科学合理用药，通过优化药物组合，实现“多病同治”的减药效果。

05出院后持续关怀：

患者出院并不意味着医生诊疗的结束，而是医患深度合作的又一个开始。医生将持续关注患者的身体状况，适时调整治疗方案，确保患者病情长期稳定。

06出院记录附加页与漫画辅助：

出院时，医生会提供详细的出院记录附加页，按药物作用分类注明用法用量、疗程及注意事项等。对于阅读或理解困难的患者，还将采用漫画形式（如降糖药上标注糖果，早、晚胰岛素分别标注太阳和月亮）辅助说明，减少错服漏服风险。

07微信群健康交流：

按疾病种类开设微信群，每个群配备一名专业医生和护士，定期为病友答疑解惑，并定时推送医学科普文章，提升患者健康管理意识和能力。

08线上健康小技能推送：

以“恩施州中心医院全科医学科”微信公众号平台为主要科普阵地之一，每周推送健康小技能文章，如《气雾剂的正确用法》《毛巾操》等，提升患者自我管理能力。