关于印发狠抓核心制度落实 强化医德医风建设活动实施方案的通知

　　医院各科室：
　　经2009年9月15日院长办公会研究，决定在全院开展“狠抓核心制度落实 强化医德医风建设”的活动，现将活动方案印发给你们，望认真遵照执行。
　　附件：1、关于落实护理核心制度的实施方案；
　　2、关于落实医疗核心制度的实施方案；
　　3、州中心医院医德医风考评奖惩制度。
　　落实护理核心制度实施方案
　　为了加快我院护理工作的发展进程，规范护理管理工作和护理人员的行为，使我院护理质量稳步提升，护理管理更趋规范和科学，结合历年来在核心制度管理和落实中积累的经验和教训，特拟定落实护理核心制度的实施方案。
　　一、广泛宣传，提高认识
　　护理部和科室积极开展落实核心制度宣传活动，努力营造浓厚的落实核
　　心制度的氛围，教育引导全院护士增强落实核心制度紧迫感的认识，明确落实核心制度的重要性和必要性。
　　二、实施步骤
　　（一）督查阶段
　　第一阶段：（2009年9月18日 ～ 11月18日）
　　重点督查：护理查对制度、病区管理制度
　　第二阶段：（2009年11月18日～2010年1月18日）
　　重点督查：分级护理制度、值班、交接班制度
　　第三阶段：（2010年1月18日～3月18日）
　　重点督查：医嘱处理制度、药品安全管理制度
　　第四阶段：（2010年3月18日～2010年5月18日）
　　重点督查：护理安全管理制度、危重病人安全管理措施
　　第五阶段：总结交流（2010年5月18日～2010年5月31日）
　　全面总结开展落实核心制度的效果，分析存在问题的原因，制定整改措施，跟踪整改措施的有效性，形成书面报告，落实奖惩条例，持续改进工作。
　　（二）督查方法
　　1、听取护士长落实核心制度的工作汇报。
　　2、每月组织护士核心制度理论考试和不定期抽查。
　　3、现场提问，现场查看制度落实情况。
　　三、要求
　　1、各科室护理人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，护士长为第一责任人，负责本次活动的全面工作。
　　2、各科室认真组织学习、领会核心制度的精神内涵，强化护士的质量意识、安全意识、参与意识和落实的自律性，达到熟记熟背率100%。
　　3、各科室严格按照本方案的安排和部署具体实施，同时加大自查力度，及时发现问题整改问题，对不能解决的问题及时上报护理部。
　　4、每阶段工作结束应认真总结、阶段结束的次周一将书面总结材料交护理部，周会汇报。
　　5、护士长必须参加院长和科主任组织的大查房、病例讨论和重大手术的术前讨论
　　四、奖惩
　　（一）奖励
　　1、在抓核心制度落实活动中，与院部保持高度一致，严格按照护理部安排组织学习、检查、考核并取得一定效果的科室，结合护理部平时督导检查成绩，纳入年终质量奖励，同时每阶段奖励1000元。
　　2、在抓核心制度落实活动中，考试考核成绩和检查中工作落实好的个人，作为年终评优表模的重要条件。
　　（二）处罚
　　在落实核心制度活动中，不积极不主动，与院部不保持高度一致，单
　　位时间内未完成计划内容的；视情节轻重予以以下处罚
　　第一次：周会通报批评，给予护士长和当事人罚款1000元，与护士长和护士考核挂钩。
　　第二次：护士长在周会上说明原因，给予护士长和当事人罚款2000元，
　　与护士长和护士考核挂钩。
　　第三次：提交院长办公会讨论，追究其责任，护士长与其人才津贴、职务等挂钩，当事人给予停岗和待岗等处理。
　　狠抓核心制度落实是提升医疗护理质量必然前提，是推动医院建设和发展的大事，全院护理人员必须高度重视，认真对待，在落实核心制度活动中玩忽职守和因核心制度落实不力而引发后果的，将严惩不贷。我们将以本次活动为契机，持续稳步抓制度管理，使护理质量再上新台阶。
　　关于落实医疗核心制度的实施方案
　　为进一步加强医疗管理，保障医疗质量和医疗安全，根据院长办公会有关精神，按照卫医管发〔2009〕38号（《卫生部关于印发<2009 年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》）、卫办医政发〔2009〕82号（《卫生部办公厅关于印发<2009 年“医疗质量万里行”活动方案>的通知》）、鄂卫办发〔2009〕99号及《省卫生厅关于印发湖北省2009年“医疗质量万里行”活动方案的通知》有关要求，结合医院实际，制定本方案。
　　一、活动主题
　　狠抓核心制度落实，不断提高医疗质量；
　　狠抓医德医风建设，不断扩大社会影响。
　　二、指导思想
　　以病人为中心，以点带面，示范先行，提高医疗质量，保障医疗安全。
　　三、活动步骤
　　（一）第一检查阶段（2009年9月18日～11月18日）
　　重点督查疑难病案讨论制度、术前讨论制度、查房（三级医生、科主任、院长查房）制度。
　　（二）第二检查阶段（2009年11月18日～2010年1月18）
　　重点督查病历书写基本规范与管理制度、手术分级管理制度、交接班制度。
　　（三）第三检查阶段（2010年1月18日～3月18日）
　　重点督查死亡病例讨论制度、查对制度、会诊制度。
　　（四）第四检查阶段（2010年3月18日～2010年5月18日）
　　重点督查首诊负责制度、危重患者抢救制度、临床用血审核制度。
　　（五）总结交流阶段（2010年5月18日～5月31日）
　　对活动开展情况进行总结，并形成总结报告，同时召开活动经验交流会，对工作成效好的科室予以表彰。
　　四、工作措施
　　（一）各科各级各类人员必须提高对落实核心制度重要性的认识，科主任为本活动的第一责任人，全面负责本活动的所有工作。
　　（二）各科必须严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
　　（三）各科必须对照本活动方案要求，开展医疗质量和医疗安全核心制度自查活动，查找医疗隐患和薄弱环节，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
　　（四）各科必须加强核心制度的学习，强化全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全第一的意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。要求所有医生尤其是毕业10年以内的医生必须人人能背诵，人人能过关。
　　（五）各科每一阶段结束后均必须进行总结，总结通过周会汇报和书面汇报形式进行，周会汇报由办公室安排，书面汇报在每一阶段结束的下一周必须交医务部。
　　（六）全院统一规定：科主任大查房时间为每个星期六上午。科主任大查房时间必须保证，不得安排平诊(急诊手术、急会诊等除外)医疗活动，特殊情况必须报分管院长、医务部批准。
　　（七）全院统一规定：分管业务的院长每个星期必须对分管范围内的科室进行大查房，院长作为医院医疗质量管理第一责任人也必须不定期参加大查房。院领导查房的时间必须保证，具体查房时间、科室等由医务部负责安排。
　　（八）全院统一规定：各非手术科室进行有创检查、治疗的时间也必须合理安排（原则上规定每天下午为固定讨论、学习的时间），确保病案讨论、业务学习、术前讨论有充足的时间。
　　（九）全院统一规定：各手术科室安排平诊手术的时间必须按院部规定的时间进行，其它时间进行病案讨论、业务学习、术前讨论等。根据各科上半年及8月份手术量统计数据，对各手术科室平诊手术时间安排如下：
　　1、西医部手术科室
　　⑴星期一、二、四、五安排手术的科室名单：
　　眼科（204）     耳鼻喉头颈科（124）  妇产科（94）  泌尿外科（87）
　　骨外Ⅰ科（71）  骨外Ⅱ科（48）       胃肠外科（36）
　　⑵星期一、三、四安排手术的科室名单：
　　乳腺外科（31）  口腔科（29）          肝胆外科（27）  心胸外科（22）
　　神经外科（18）  脊柱微创外科（16）
　　2、中医部手术科室
　　中医普外科：周一、三、五          中医骨伤科：周一、三、五
　　胸脑泌外科：周一、三、五          妇产科：周一、二、四
　　烧伤整形外科：周二、三、四        五官科：周二、四、五
　　（十）院长及科主任大查房、病例讨论、术前讨论时，全科医护人员均必须参加（除正在门诊、急诊科上班，急诊手术，急会诊，出差休假外），人人必须发言。若要请假必须事前报医务部批准，副主任副护士长以上人员请假必须报分管院长批准。
　　（十一）奖惩
　　1、对不与院部保持一致，违反核心制度和本活动方案，对相关当事人和科主任分别给予如下处罚：
　　⑴第一次违反者，周会通报批评，给予科主任和当事人各1000元处罚。
　　⑵第二次违反者，主任在周会上自我检讨，给予科主任和当事人各2000元处罚。
　　⑶第三次违反者或情节严重者，交院长办公会讨论，追究其相关责任，科主任与其人才津贴、职称职务等挂钩；当事人给予停岗待岗等处理。
　　2、对与院部保持一致，很好的执行核心制度和本活动方案的科室每阶段给予1000元奖励。
　　医德医风考评奖惩制度
　　为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，制定本制度。
　　一、考核主要内容
　　（一）救死扶伤，全心全意为人民服务。
　　（二）尊重患者的权利，为患者保守医疗秘密。
　　（三）文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系。
　　（四）遵纪守法，廉洁行医。
　　（五）因病施治，规范医疗服务行为。
　　（六）顾全大局，团结协作，和谐共事。
　　（七）严谨求实，努力提高专业技术水平和职业道德水平。
　　二、考核方法
　　医德考评坚持实事求是、客观公正的原则，坚持定性考评与量化考核相结合，每年进行一次，在年底组织实施，考评结果要记入医务人员医德档案。考评工作分为三个步骤：（一）自我评价。（二）科室评价。（三）单位评价。
　　三、考评结果
　　医德考评结果分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。医德考评要严格坚持标准，被确定为优秀等次的人数，一般在考评总人数的百分之十，最多不超过百分之十五。
　　医务人员在考核周期内有下列情形之一的，医德考评结果应当认定为较差：
　　（一）在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；
　　（二）在临床诊疗活动中，收受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成的；
　　（三）违反医疗服务和药品价格政策，多记费、多收费或者私自收取费用，情节严重的；
　　（四）隐匿、伪造或擅自销毁医学文书及有关资料的；
　　（五）不认真履行职责，导致发生医疗事故或严重医疗差错的；
　　（六）出具虚假医学证明文件或参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；
　　（七）医疗服务态度恶劣，造成恶劣影响或者严重后果，影响医院形象的；
　　（八）其他严重违反职业道德和医学伦理道德的情形。
　　四、奖惩办法
　　（一）考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、定期考核等直接挂钩。
　　（二）对表现特别突出者，给予奖励表彰。
　　（三）医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。执业医师的医德考评结果，由医务科按规定报送执业医师定期考核机构。
　　（四）凡医德医风考核不及格的，均实行一票否决。对违反考核内容相关规定者，一经查实，按有关规定给予相应处罚。