州人民政府办公室关于印发《恩施州城市 公立医院综合改革实施方案》的通知

各县市人民政府，州政府有关部门：
　　经州人民政府同意，现将《恩施州城市公立医院综合改革实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

恩施州人民政府办公室
2017年7月28日

恩施州城市公立医院综合改革实施方案

　　为深入贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、《中共中央办公厅、国务院办公厅转发国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕33号）、国家卫生计生委等7部门《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）、《省委办公厅、省政府办公厅转发省深化医药卫生体制改革领导小组关于推广医药卫生体制改革经验强化“三医”联动的实施意见的通知》（鄂办文〔2017〕33号）和省医改办等8部门《关于取消药品加成全面启动城市公立医院综合改革工作的通知》（鄂医改办发〔2017〕1 号）等文件精神，全面推开城市公立医院综合改革工作，结合我州实际，制定本方案。
　　一、改革范围
　　城市公立医院综合改革于 2017 年 7 月 31 日全面启动。参与此次改革的医院是：州中心医院（州民族医院）、州优抚医院、州妇幼保健计划生育服务中心。按属地管理原则，湖北民族学院附属民大医院随我州城市公立医院综合改革同步推进，由其主管部门组织实施，州有关部门加强指导。
　　二、总体思路、基本原则与改革目标
　　（一）总体思路。深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会和全国卫生与健康大会精神，按照党中央、国务院和省委、省政府决策部署，重点围绕“推进三个分开、完善四项制度、发挥三个作用”开展城市公立医院综合改革，即推进管办分开、政事分开、医药分开，着力完善医保支付制度、编制人事分配制度、医疗服务体系协调发展制度和分级诊疗制度，发挥人才培养和学科建设的带动作用、中医药诊疗的特色作用和信息化建设的支撑作用。
　　（二）基本原则。
　　坚持政府主导。统筹好州、县（市）、乡（镇）三级医疗机构综合改革政策衔接，引导好公立医院与社会办医协调发展，兼顾好疾病预防控制和治疗康复。
　　坚持改革联动。统筹推进医疗、医保、医药改革，省、州属医院同步推进，增强改革的系统性、整体性和协同性。
　　坚持分类指导。明确公立医院定位，分类推进改革，针对不同层级、不同类型的公立医院，在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
　　坚持探索创新。在上级确定的改革方向和原则下，大胆探索，建立符合我州实际的公立医院管理体制机制。
　　（三）改革目标。所有公立医院取消药品加成（中药饮片除外），全面推进综合改革，逐步建立现代医院管理制度；破除公立医院逐利机制，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任；充分发挥市场机制作用，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行机制，有效缓解群众看病难、看病贵问题。
　　到2017年，现代医院管理制度框架初步形成，医疗服务能力明显提升，就医秩序得到改善，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低；医院医药费用不合理增长得到有效控制，卫生总费用增幅与全州生产总值的增幅相协调；群众满意度明显提升，就医费用负担明显减轻，城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到 30%以下，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到 20 元以下，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
　　三、主要任务
　　（一）推进城市公立医院管办分开改革。
　　1.明确政府办医责任。合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。组建由州长任主任，常务副州长任常务副主任，分管副州长任副主任，政府相关部门主要负责人、部分人大代表、政协委员和利益相关方任委员的州公立医院管理委员会（简称州医管委），统筹履行政府办医职能，负责公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。在州卫生计生委设立州公立医院管理委员会办公室（简称州医管办），主要承担州医管委日常工作，办公室主任由州卫生计生委主任兼任。(州卫生计生委负责，州编办、州发改委、州财政局、州人社局、州食药监局、州审计局配合)
　　2.完善多方监管机制。强化卫生计生部门医疗服务监管职能，统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督，加强审计监督和内部民主监督。加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。探索对公立医院进行第三方专业机构评价，强化社会监督。（州卫生计生委负责，州财政局、州人社局、州审计局配合）
　　3.强化公立医院绩效考核。制定完善公立医院绩效考核体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，引导公立医院坚持公益性方向。州卫生计生委牵头组织开展公立医院绩效考核，考核结果与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩。（州卫生计生委负责，州财政局、州人社局配合）
　　（二）推进城市公立医院政事分开改革。
　　1.完善政府办医的财政投入政策。政府落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费给予专项补助。符合卫生区域规划的城市公立医院债务按原资金投入渠道逐步化解。（州财政局负责，州卫生计生委、州发改委、州民政局、州审计局配合）
　　2.落实城市公立医院管理自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制，落实内部人事管理、机构设置、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。建立公立医院内部决策和制约机制，实行“三重一大”集体讨论并按规定程序执行，落实院务公开，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。健全院长选拔任用制度，鼓励实行院长聘任制，突出专业化管理能力，推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。实行托管的公立医院以及医疗联合体等可在医院层面成立理事会。（州编办负责，州卫生计生委、州人社局配合）
　　3.强化城市公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，落实三级公立医院总会计师制度。加强对公立医院收支预算管理，推进公立医院成本核算和成本控制。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。继续推进改善医疗服务行动计划，改善患者就医环境和就医体验。优化执业环境，尊重医务人员劳动，全面推行医责险和第三方调解医疗纠纷机制，构建和谐医患关系。（州卫生计生委、州财政局分别负责）
　　（三）推进城市公立医院医药分开改革。
　　1.取消药品加成政策。2017年7月31日零时，参与改革的城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），通过调整医疗服务价格、增加政府投入、改革医保支付方式、降低医院运行成本等手段建立科学合理的补偿机制。公立医院因取消药品加成减少的收入，通过调整医疗服务价格补偿80%，政府补偿20%（民大医院由省财政补偿 10%，州财政补偿 10%）。按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中医疗技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。（州卫生计生委负责，州财政局、州发改委、州人社局、州编办、州食药监局配合）
　　2.理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，静态测算、动态调整医疗服务项目价格。原则上以现行价格为基础，在 20%的幅度内降低 CT、磁共振、彩超等大型医用设备检查价格，按 5%—10%的比例降低检验项目价格。取消药品加成减少收入总量的80%和降低大型设备检查、检验类项目价格的费用，通过合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格补齐。本次医疗服务价格实行州、县（市）、乡（镇）三级政府办医疗机构同步调整，不同等级医院、不同难易程度的诊疗服务项目、不同专业技术职称医生的诊疗价格实行差别化的调价政策，引导患者合理分流。血液透析项目价格暂不调整。建
　　立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制、价格监测和预警机制。积极稳妥改革新增医疗服务项目价格管理方式。公立医院特需医疗服务项目价格实行市场调节价，特需医疗服务控制在总服务量的10%以内。2017年7月31日前，为配合取消药品加成政策，新的医疗服务价格、基本医保支付政策同步调整到位。（州发改委、州人社局分别负责，州卫生计生委、州财政局配合）
　　3.降低药品和医用耗材费用。落实公立医院使用药品在省级平台集中采购和高值医用耗材阳光采购要求，在保证质量的前提下，鼓励采购国产高值医用耗材。全州试行药品带量采购，形成价差汇集的资金在公立医院设立精准扶贫救助基金，用于建档立卡贫困人口医疗救助。逐步推行公立医院药品采购“两票制”，鼓励“一票制”，减少药品流通领域中间环节，降低药品虚高价格。探索建立药品价格信息发布平台，门诊患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到符合规定的社会零售药店购买非注射药品，医疗机构应为患者选择在社会零售药店购药提供便利。（州卫生计生委、州食药监局分别负责，州商务局、州经信委配合）
　　4.规范诊疗行为控制医药费用不合理增长。利用信息化手段对医院门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。加强合理用药和不良反应监测，对价格高、用量大、非治疗辅助性等药品建立重点监控目录，开展跟踪监控、超常预警。推行处方点评制度。加强医疗机构行风建设，促进依法执业、廉洁行医。控制医药费用不合理增长，建立完善医疗保险费用质量监控标准体系，重点监控门诊和住院次均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率，以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。2017 年公立医院重点监控项目公示和智能监控审核系统覆盖所有二级以上公立医院，全年医疗收入增长比例控制在10%以内。（州人社局、州卫生计生委分别负责）
　　（四）完善医保支付制度。
　　1.改革基本医保支付政策。在医保基金总额预算管理模式下，推进按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。完善各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本。综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素，推行临床路径管理。公立医院2017年实施临床路径管理的病例数达到出院病例数的30%，实行按病种付费的病种不低于100个。（州人社局、州发改委分别负责，州卫生计生委配合）
　　2.逐步提高保障水平。根据实际情况，逐步提高医保保障水平，缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。将规范的日间手术、中医药制剂和中医服务项目纳入医保支付范围。加强基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、疾病应急救助、建档立卡贫困人口医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接。（州人社局负责，州卫生计生委、州民政局配合）
　　（五）完善人事薪酬制度。
　　1.深化编制人事制度改革。在州直现有事业编制总量内，合理核定公立医院编制数，创新公立医院机构编制管理方式，逐步实行编制备案制，建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。医院根据规定自主拟订岗位设置方案，合理配置医师、护师、药师和其他专业技术人员、管理人员以及必要的后勤保障人员，实行竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。可按规定采取考察方式公开专项招聘医院紧缺的专业人才、高层次人才，结果公开。岗位设置方案及招聘结果实行备案制。探索将公立医院适于外包的后勤服务整体打包招标，推进医院部分后勤服务社会化和人员分流。（州编办、州人社局、州卫生计生委分别负责，州直有关单位配合）
　　2.推进薪酬制度改革。在上级关于医疗卫生行业薪酬改革方案出台前，城市公立医院绩效工资总量继续按照州政府批准方案执行。完善公立医院内部绩效考核办法，鼓励多劳多得，优绩优酬，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例，薪酬在保持现有水平基础上适度增长。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。公立医院在核定的绩效工资总量内根据考核结果自主分配绩效工资。对工作时间之外劳动较多、高层次医疗人才集聚、公益目标任务繁重、开展家庭医生签约服务的公立医院，在核定绩效工资总量时予以倾斜。允许公立医院突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。（州人社局负责，州财政局、州卫生计生委配合）
　　（六）完善分级诊疗制度。
　　1.构建分级诊疗模式。落实《州人民政府办公室关于印发恩施州全面推进分级诊疗制度实施方案的通知》（恩施州政办发〔2016〕57号）要求，2017年以糖尿病、高血压等慢性病为重点开展分级诊疗；减少三级医院普通门诊就诊人次，预约转诊量占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上。到2020年，基本形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。（州卫生计生委负责，州人社局、州食药监局配合）
　　2.推进家庭医生签约服务。充分发挥州中心医院、民大医院全科医生培训基地作用，加大全科医生培养力度，为推进家庭医生签约服务提供人才队伍支持。组建以家庭医生为核心，二、三级医院专科医师提供技术支持的签约服务团队，形成“1+1+1”的组合签约服务模式开展服务，向居民提供长期连续的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。优化签约服务内涵，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民改变就医习惯。落实家庭医生签约服务激励政策，绩效工资分配向实行家庭医生签约服务的一线人员倾斜。2017 年家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，力争实现精准扶贫建档立卡对象、计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。（州卫生计生委负责，州财政局、州人社局、州民政局、州食药监局配合）
　　3.健全分级诊疗配套政策。合理划分和落实各级医疗机构诊疗职责，明确转诊程序和标准，实行首诊医师负责制和转诊审批责任制。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，对于按规定转诊的患者，可实行连续计算起付线等医保报销倾斜政策。（州人社局、州卫生计生委分别负责）
　　（七）完善医疗服务体系相互促进制度。
　　1.优化州城公立医院布局和结构。按照《恩施州医疗卫生服务体系发展规划（2016—2020 年）》，合理布局州城区大型综合医院、中医医院、妇儿医院和公共卫生服务机构。“十三五”期间，州中心医院（州民族医院）、湖北民族学院附属民大医院、州优抚医院、州妇幼保健计划生育服务中心床位规模分别控制在2100张、900张、700张和200张以内。医院床位超过控制规模的，严格按照国家规定的人床比、医护比逐步削减。鼓励有条件的专科医院、社区卫生服务中心开展医养融合服务。（州卫生计生委负责，州编办、州发改委、州财政局、州人社局配合）
　　2.推进医疗联合体建设。按照政府主导、自愿组合、区域协同、方便群众的原则，以资源共享和人才下沉为导向，建立医疗联合体，具体方案由州卫生计生委牵头制定。州中心医院、湖北民族学院附属民大医院分别与 2 个以上县市医疗机构组建医疗联合体，医疗联合体内部明确不同层级医疗机构的责权利关系。引导公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制。加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。在统一质量控制标准前提下，实行医联体内或同级医疗机构医学检查检验结果互认。支持医疗机构自制制剂的生产和使用。2017 年全面贯彻《执业医师注册管理办法》（国家卫生计生委令第13号），推动医师多点执业；在鹤峰县、咸丰县推进医疗服务共同体试点，
　　湖北民族学院附属民大医院加强技术支持。（州卫生计生委、鹤峰县政府、咸丰县政府分别负责，州人社局、州财政局、州发改委、州食药监局配合）
　　3.推进社会力量办医。促进社会办医加快发展, 推进非公立医疗机构与公立医疗机构在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术交流、等级评审、技术准入等方面同等待遇。推进医疗领域政府与社会资本合作（PPP），扩大医疗卫生资源总量。到2017年底，社会办医疗机构床位数和服务量分别占总量的比例达到 20%以上。（州卫生计生委负责，州发改委、州人社局配合）
　　（八）强化人才培养和学科建设。
　　1.加快卫生人才培养。推进医教协同发展，完善院校教育、毕业后教育和继续教育连续统一的医学人才培养体系。推广完善住院医师规范化培训制度，推动从单位培养模式向社会化培养模式的转变。加强骨干医生队伍建设和康复、儿科、精神科、产科等短缺人才的培养培训。完善中西医差异化的人才培养和评价制度。探索实施护士规范化培训制度。加强公立医院院长职业化培训。加强全科医师培养基地规范化、标准化建设，推动三级综合医院设立全科医学科。2017 年，对新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师进行住院医师规范化培训；在湖北民族学院开展本土化医学人才培养，完成产科医学50名招生任务。(州卫生计生委、州教育局、州人社局负责)
　　2.加强学科建设。充分发挥医院在人才培养、促进医疗技术进步等方面的作用，统筹学科建设和专科科研投入，巩固和扩大重点学科、专科的影响力和学术地位，制定薄弱学科、专科发展规划，财政预算专项资金给予支持。（州卫生计生委、州人社局、州财政局负责）
　　（九）发挥中医（民族医）药特色优势。
　　1.加大财政对中医事业投入力度。提高政府投入中医药事业经费占卫生事业经费比例，优先保障中医院的政策性投入；加强综合医院中医科室和中药房建设；推动妇幼保健机构建立中医妇科和中医儿科。开展中医药健康管理，实施中医治未病工程。支持中医药自制制剂优先在医联体内相互使用。加大医疗服务价格、医保支付等政策向中医药服务领域倾斜力度。（州财政局、州卫生计生委分别负责，州人社局、州发改委配合）
　　2.加强中医药服务能力建设。实施中医药传承与创新，加强中医药人才队伍建设和培养，做好中医药高层次人才培养和引进工作。探索建立吸引、稳定中医药人才的保障和长效激励机制。实施“西学中”行动计划，培训中西医结合骨干不低于 100 名。实施中医临床优势培育工程，强化三级中医院能力建设，明显提高重大疑难疾病、急危重症的中医诊疗水平。全面提升中医药产业发展水平，推动中医药与文化、旅游和大健康产业融合发展。（州卫生计生委负责，州人社局、州发改委、州教育局配合）
　　（十）加快推进医疗信息化建设。
　　1.加快全州医疗卫生信息化建设。构建人口健康信息平台，建立标准化电子健康档案和电子病历数据库，逐步实现居民基本健康信息系统与公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统的业务协同，推进医学检查检验结果互通互认。2017年州县两级人口健康信息平台实现信息互联互通。（州卫生计生委负责，州财政局、州人社局配合）
　　2.实施信息惠民行动。推广应用“互联网+”，方便居民预约诊疗、分时段就诊、共享检验检查结果、诊间付费以及医保费用即时结算。依靠大数据支撑，提升公立医院精细化管理水平，强化对医疗卫生服务的绩效考核和质量监管。推广医学影像、检验、心电、病理和远程会诊等中心建设，促进优质医疗资源共享。2017年远程诊疗系统覆盖全州所有公立医院和基层医疗卫生机构以及60%的村卫生室。（州卫生计生委负责，州财政局配合）
　　四、时间步骤
　　（一）准备阶段（2017年6月底前）。进行测算评估，对公立医院人、财、物情况调查摸底，制定医疗服务价格调整方案；成立公立医院管理委员会及其办事机构公立医院管理委员会办公室；制定相关配套文件。
　　（二）实施阶段（2017年7月31日开始）。7月31日零点，参与改革的城市公立医院实行药品零差率销售（中药饮片除外），调整医疗服务价格，降低大型设备检查和检验项目价格，医保支付同步跟进加强衔接；继续完善相关改革政策措施，并组织公立医院抓好落实。
　　（三）评估阶段（适时开展）。州深化医药卫生体制改革领导小组对城市公立医院综合改革工作适时进行评估，不断完善政策和工作措施，确保改革持续健康开展。
　　五、工作要求
　　（一）加强组织领导。在州医改领导小组统一领导下，各成员单位和有关部门主要领导负总责，分管领导具体抓落实。州医改办发挥统筹作用，强化组织协调，确保各项改革措施协同发力、平稳推进。公立医院成立改革领导小组，负责各项政策措施落实。
　　（二）加强政策支持。州政府各相关部门要切实履职尽责，抓紧制定出台医药分开、医疗服务价格改革、支付方式、人事薪酬、分级诊疗、分类投入等专项配套改革措施和方案；要在坚持上级确定的方向和原则基础上，充分调研、多方论证、广泛征求意见，做到科学测算、分类施策、务实操作、力求突破；要支持试点县市开展试点工作，将相关政策整合后提出指导意见。
　　（三）加强考核督导。将城市公立医院改革重点任务纳入部门年度考核，与部门考核结果挂钩。做好公立医院改革相关数据监测和分析，完善考核评价机制。建立督导机制，定期开展督导和通报，促进各项改革任务有效落实。
　　（四）加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好政策宣传解读，适时召开公立医院综合改革情况新闻发布会，及时解答和回应社会关切，合理引导社会预期，广泛凝聚社会共识，为深化医改营造良好的舆论氛围和社会环境。